山西转型综合改革示范区晋中开发区

晋中开发区山西华鑫威新材料有限公司

“7·31”一般高处坠落事故调查报告

2023年7月31日下午15时20分许，山西华鑫威新材料科技有限公司高楼部及成型车间项目钢结构施工过程中，发生高处坠落事故，造成一名工人死亡，直接经济损失128.36万元。

接到事故报告后，山西综改示范区晋中开发区管委会（以下简称管委会）领导高度重视，第一时间安排部署，并要求开发区安全生产监督管理局（以下简称安监局）、园区建设管理部等相关部门及相关人员立即赶往现场，指导、协助企业处置事故现场应急救援相关事宜。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山西省安全生产条例》等法律法规的规定，管委会于2023年8月21日成立山西华鑫威新材料科技有限公司“7·31”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。由管委会分管副主任担任组长，安监局牵头，综合办、开发区公安分局、工会工委、纪检监察室参与，并聘请相关专业领域专家组成事故调查组，依法对该起事故开展全面调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时分析了事故暴露出的问题和汲取的教训，提出了事故整改和防范措施建议。

事故调查组认定：该起事故是一起因作业人员违规作业、施工企业安全管理不善造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）建设项目情况

山西华鑫威新材料科技有限公司成立后，2022年9月1日与晋中华威电碳有限公司签订场所租赁合同，建设石墨坩埚生产线。该石墨坩埚生产线属于新建项目，山西华鑫威新材料科技有限公司未按《山西省企业投资项目核准和备案管理办法》（山西省政府令 第258号）向管委会相关部门申请备案。2022年10月17日与山西跃辉建筑工程有限公司签订钢结构施工承包合同，随后开始施工。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.山西华鑫威新材料科技有限公司

山西华鑫威新材料科技有限公司（以下简称华鑫威公司），位于晋中市山西示范区晋中开发区潇河产业园区修文镇北要村晋中华威电碳有限公司院内，2022年8月22日成立，法人代表：孟金全；企业代码：91140791MA7XF6LP6D；经营范围：新材料技术研发；石墨及碳素制品销售；通用设备制造（不含特种设备制造）；科技中介服务。行业：科技推广和应用服务业。

2.山西跃辉建筑工程有限公司

山西跃辉建筑工程有限公司（以下简称跃辉建筑公司），位于太原市晋源区保利梧桐语2号楼，成立于2019年8月23日，法人代表：李继东；企业代码：91140100MA0KNRXW67；经营范围：建设工程；（建筑施工：房屋建筑工程；市政公用工程；机电安装工程；土石方工程；室外装饰装修；防水防腐保温工程；建筑智能化工程；地基与基础工程；钢结构工程；城市及照明道路工程等）。

建筑资质情况：建筑工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、施工劳务部分等级。

安全生产许可证情况：企业安全生产许可证有效期：2020年8月11日至2023年8月10日。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.山西华鑫威新材料科技有限公司

华鑫威公司目前正处在项目建设时期，未设置安全生产管理机构，未配备安全管理人员，亦未建立安全生产管理体系。

2.山西跃辉建筑工程有限公司

跃辉建筑公司基本建立了全员安全生产责任制，制定了较为完备的安全生产规章制度和操作规程，设置了安全生产管理机构，按照国家有关规定配备了专职安全生产管理人员，主要负责人及专职安全生产管理人员已经住建部门考核合格领取了相关证书，同时了编制公司生产安全事故应急救援预案，明确了公司应急救援人员，并配备了必要的应急救援器材和设备。但在实际项目施工中，临时聘用无任何资质的人员对施工现场进行管理，且安全管理方面一片空白，无任何安全规章制度和施工方案，其最基本的全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程和专职安全生产管理人员未制定和配备。

（四）事故发生经过

2023年7月31日下午，跃辉建筑公司临时招募的刘晓军（施工人员）和闫永俊（死者 施工人员）在距地面19.5米高的四层平台上拟准备对钢结构窗框副框进行焊接作业，闫永俊站在四层平台上，手扶距四层平台高一米的C型钢第一檩条，刘晓军手扶距平台高2米的C型钢第二檩条，脚踏在C型钢第一檩条上，准备焊接钢制窗框副框。约15时20分左右，刘晓军脚踏的由螺栓固定的C型钢第一檩条突然脱落，闫永俊随C型钢檩条坠落至地面，刘晓军由于手抓住C型钢第二檩条未坠落。刘晓军见此，下楼梯赶往坠落现场查看。此时，在地面的周克忍（华鑫威公司中层管理人员）发现有人坠落，立即拨打120急救电话，同时电话通知跃辉建筑公司施工现场临时负责人，告知施工现场有人坠落。120急救车到现场后，刘晓军等人员随同急救车，送伤者到晋中市第一人民医院进行急救。17时38分闫永俊经抢救无效宣告死亡。

（五）事故现场情况

2023年9月12日下午，事故调查组有关人员和事故调查专家组人员对华鑫威公司“7•31”事故现场进行第一次勘验(见图1)，2023年9月14日下午再次对事故现场进行勘验（见图2）。

事故现场基本维持原貌，事故企业比较妥善的保护了事故现场以及相关证据。

图1

图2

经询问相关人员，钢结构项目四层钢结构框架为事故现场(见图3)。

图3

死者坠落前工作平台（四层从东往西第二跨，缺C型钢第一檩条位置），框架外无防护措施，受设备限制，作业空间狭小（见图4）。

图4

死者坠落后位置，现场目击人员模拟画出人形（见图5）

图5

死者遗留的鞋及眼镜（见图6）。

图6

确认随同死者一同坠落的C型钢檩条，并对相关尺寸进行测量。坠落的C型钢长六米，已弯曲变形，（见图7）。

图7

已经变形的螺栓孔（见图8）。

图8

人工切割过的螺栓孔（见图9）

图9

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

本次事故共造成1人死亡，死亡人员信息如下：

闫永俊，男，身份证号：14243119900902****，户籍所在地：山西省平遥县朱坑乡汪湛村北汪湛组柳树湾街7号。

2.直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721）计算，本次事故共造成直接经济损失128.36万元。

（七）其他情况

事故发生后，跃辉建筑公司与死者家属协商达成赔偿协议，死者已经安葬，本起事故未形成社会舆论关注的热点。

二、事故应急处置及评估情况 

（一）事故信息接报及响应情况

闫永俊坠落后，在刘晓军从四层平台赶往坠落现场的同时，周克忍发现钢结构高楼部地上躺着一个人，走过去看了下，发现那个人状态不太正常，立即拨打120急救电话（拨打120的时间是下午15时18分左右），同时给施工现场负责人打电话告诉施工现场发生了事故。施工现场负责人接到电话后也立即赶往现场，几乎与120急救车同时到达事故现场。随后施工现场负责人及刘晓军等随同急救车，送闫永俊到晋中市第一人民医院进行抢救。

在此之后，潇河园区公安派出所人员到达事故现场，并对相关人员进行了询问。20时40分左右，郭俊（华鑫威办公室主任）给孟金全（华鑫威公司法人）打电话，报告公司发生事故，孟金全大约21时30分左右到达现场。

管委会21时13分接到事故报告，迅速调集安监局、园区建设管理部第一时间赶赴现场，指导、协助企业处置现场应急救援相关事宜。

此次事故，华鑫威公司未及时向开发区安监局、园区建设管理部及开发区管委会等相关部门报告。

（二）医疗救治和善后情况

救护车16时11分到达晋中市第一人民医院，立即送入急诊室抢救，当班医生采取急救措施后，因伤势过重，医治无效，17时38分宣告死亡，抢救结束。

当天晚上，死者家属赶到榆次，开发区有关部门及企业妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，并达成赔偿协议。目前死者已经安葬。

三、事故原因分析

经调查认定，此次事故直接原因是：闫永俊、刘晓军未按规定佩戴使用安全带、安全绳等防坠落的安全防护用品、用具，且施工单位未在钢结构四层作业平台采取临边防护措施的情况下，在距地面高度为19.5米处的平台临边进行在安装钢结构厂房外墙C型钢窗副框的高处作业（Ⅳ级高处作业），闫永俊不慎随同从紧固件螺栓头脱落的C型钢檩条坠落至地面，造成闭合性胸部损伤导致死亡。所幸的是刘晓军脚踏的C型钢檩条坠落时，其下意识的抓住了上边的C型钢檩条，而未随C型钢檩条坠落。

（一）直接原因分析

闫永俊在距地面高度为19.5米处的平台进行临边Ⅳ级[1]高处作业时，未按规定佩戴使用安全带、安全绳等防坠落安全防护

[1] 《高处作业分级》GB/T 3608-2008第4.1条：高处作业高度分为2m至5m，5m以上至15m、15m以上至30m及30m以上四个区段。

第4.2条：直接引起坠落的客观危险因素分为11种：

……；h) 摆动，立足处不是平面或只有很小的平面，即任边一边小于500mm的矩形平面，直径小于500mm的圆形平面或具有类似尺寸的其他形状的平面，致使作业者无法维持正常姿势；……。

第4.3条：不存在4.2列出的一种客观危险因素的高处作业按表2规定的A类法分级，存在4.2列出的一种或一种以上客观危险因索的高处作业按表2规定的B类法分级。

B类： 2 ≤ hw为Ⅱ级；5＜ hw ≤15为Ⅲ级，15＜ hw ≤30及30＜ hw均为Ⅳ级。

用品、用具[2]，进行安装钢结构厂房外墙C型钢窗框副框的高处作业，属于违规作业，其行为是本起事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

事故调查组通过事故现场勘查、询问和相关资料分析，排除此次事故为人为故意破坏或突发灾害因素所致。

（三）间接原因分析

1.在四层钢结构平台临边作业时，未按标准要求搭设防护栏杆、也未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭业区[3]，增大了施工人员的作业危险，尤其是其作业区域只有很小的平面，临边小于500mm，更加剧发生坠落事故的可能性。

2.临时聘用的现场管理人员无相应的执业资格，且对工程项目的安全施工管理放任自流。该工程项目未配备专职安全生产管理人员[4]，未制定安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作

[2] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》GB 55034-2022第3.2.1条：在坠落高度基准面上方2m及以上进行高空或高处作业时，应设置安全防护设施并采取防滑措施，高处作业人员应正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。

[3] 《建筑施工高处作业安全技术规范(2022年版)》JGJ 80-2016第4.1.3条：建筑物外围边沿处，对没有设置外脚手架的工程，应设置防护栏杆；对有外脚手架的工程，应采用密目式安全立网全封闭。密目式安全立网应设置在脚手架外侧立杆上，并应与脚手杆紧密连接。

[4] 《建设工程安全生产管理条例》国务院 令第393号第二十一条：施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。

施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。

规程，也未组织制定安全施工措施，未及时排查消除安全事故隐患。

3.作业人员未经过岗前安全生产教育培训就上岗作业[5]，是此起事故发生的主要原因。

4.施工单位在施工过程中，既无施工组织设计，也未制定施工方案及安全技术措施[6]，是此起事故发生的主要原因。

5.施工单位在高处作业施工前，未按类别对安全防护设施进

行检查、验收，也未对作业人员进行安全技术交底注7，在钢结构施工中违规对C型钢螺栓开孔未用机械开孔，使用氧焊吹孔，且栓孔不规则并栓孔过大，导致螺栓紧固达不到规定的强度。焊接窗框副框作业时操作人员以C型墙檩条为落脚点，C型钢从紧固件螺栓头脱落，C型钢檩条坠落[8]，是此起事故发生的重要原因。

6.华鑫威公司的高楼部及成型车间项目未经审批擅自开工建设，且对施工方的资质把关不严，对项目施工现场的安全监督

[5] 《建设工程安全生产管理条例》(国务院 令第393号)第三十七条:作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。

[6] 《建筑施工高处作业安全技术规范(2022年版)》JGJ 80-2016第3.0.1条：建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。

[7] 《建筑施工高处作业安全技术规范(2022年版)》JGJ 80-2016第3.0.2条：高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行。

第3.0.3条：高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。应对初次作业人员进行培训。

[8] 《钢结构工程施工规范》GB 50755-2012第8.6.条：制孔可采用钻孔、冲孔、铣孔、铰孔、镗孔和锪孔等方法，对直径较大或长形孔也可采用气割制孔。

管理不到位，是此起事故发生的原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）山西跃辉建筑工程有限公司

不仅临时聘用无任何资质的人员对施工现场进行管理，且安全管理方面一片空白，无任何安全规章制度和施工方案，其最基本的全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程和专职安全生产管理人员未制定和配备。

（二）山西华鑫威新材料科技有限公司

该工程项目开工前未明确公司工程项目负责人。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任的人员

闫永俊，钢结构安装作业人员。在临边Ⅳ级高处作业时，未按规定佩戴使用安全带、安全绳等防坠落安全防护用品、用具，属于违规作业，负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故企业及有关责任人员的处理建议

1.山西跃辉建筑工程有限公司，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[9]之规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予人民币40万元整的罚款。

2.山西华鑫威新材料科技有限公司，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款之规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予人民币10万元整的罚款。

3.李继东，山西跃辉建筑工程有限公司法人代表。临时聘用无相应资质人员对现场进行安全管理，且安全管理方面一片空白，对工程项目施工管理失察，管理混乱，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[10]之规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款。

4.孟金全，山西华鑫威新材料科技有限公司法人代表。对本

[9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

第一项：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

[10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；

（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。

公司工程项目建设管理失察，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款。

六、事故整改和防范措施

（一）施工单位要加强对员工的安全培训教育，监督从业人员按照规定正确佩戴并使用安全防护用品，杜绝违规冒险作业。禁止特种作业人员无证作业。

（二）施工单位要依法依规严格落实承包项目的全员安全生产责任，严格杜绝个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程的行为再次发生。

（三）施工项目部负责人要有任职资格，要配备专职安全员，施工组织设计要制定施工方案及安全技术措施，要依法依规按照国家标准行业标准采取临边作业、高空作业安全防护的措施，施工过程中要杜绝“三违”作业行为，要采取可靠的安全技术管理措施，切实将事故隐患排查整改到位。

（四）建设单位要按照国家关于建设项目管理的相关规定，对施工单位的资质严格审查，对施工现场要严格安全生产监督管理。