山西转型综合改革示范区晋中开发区

晋中开发区太原钢运物流股份有限公司

“4·20”一般车辆伤害事故调查报告

2024年4月20日下午，太原钢运物流股份有限公司在山西太钢万邦炉料有限公司厂区内发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡事故，直接经济损失约140余万元。

事故发生后，晋中开发区管委会领导高度重视，要求全力配合救治伤者，全面核查事故原因，做好调查处置及事故善后工作，对企业违规作业问题，要严肃处理、依法追责。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山西省安全生产条例》等有关法律法规规定，晋中开发区管委会成立了由晋中开发区管委会领导任组长，开发区安监局、综合办公室、公安分局、工会工委、纪检监察室等有关单位参加的太原钢运物流股份有限公司“4·20”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实省、市、开发区关于安全生产工作的决策部署，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，先后调阅了涉事单位相关资料和视频录像，并对相关人员进行调查询问。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，同时分析了事故暴露出的问题和教训，给出了相应的防范措施建议。

事故调查组认定：本起事故是装载机驾驶员违反驾驶规定，在没有查明周围情况并确认安全时便开始倒车，将人员撞倒并碾压，导致其死亡的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.山西太钢万邦炉料有限公司

山西太钢万邦炉料有限公司（以下简称太钢万邦公司），位于山西省晋中市山西示范区晋中开发区潇河产业园区北岗路南侧。该公司由太原钢铁（集团）有限公司和山西陆矿工贸有限公司于2011年3月以现金出资方式组建，其中太原钢铁（集团）有限公司占51%股份，山西陆矿工贸有限公司占49%股份。公司现有正式职工290人，设五个职能部门、三个作业区，分别为安全管理部、生产技术部、能环设备部、经营财务部和综合管理部（党群工作部）、焙烧作业区、冶炼作业区和运行作业区。

该企业2011年3月9日在综改示范区晋中开发区行政审批局登记，其相关信息如下：

统一社会信用代码：911407005684962489（1-1）；

注册资本：肆亿伍仟壹佰叁拾伍万圆整；

类型：其他有限责任公司；

成立日期：2011年3月9日；

法定代表人：张璟；

经营范围：铬铁、铬铁原料、铁合金材料及相关副产品的技术研发、技术转让、生产及销售；电力业务；发电业务；热力生产和供应；货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；

营业期限：2011年3月9日至2025年2月28日。

太钢万邦公司与太原钢运物流股份有限公司2023年9月27日签订《厂内物料倒搬服务合同》，合同期限自2023年10月1日至2024年9月30日。《厂内物料倒搬服务合同》由钢运物流公司的管用养技术服务分公司承接，为此该分公司专门设立了太钢万邦公司的“厂内物料倒搬项目部”（以下简称项目部）。该项目部设置项目负责人1人，项目部专职安全员1人，项目部现场负责人1人，项目部共有人员40人，配置工程机械（车辆）22台。车型涉及挖掘机、装载机、叉车、汽车四种。主要作业项目为太钢万邦公司生产现场进出厂原料装卸及倒搬以及生产过程中的物料转运及清理，辅助太钢万邦公司全流程的生产保供。

2.太原钢运物流股份有限公司

太原钢运物流股份有限公司（以下简称钢运物流公司）位于太原市尖草坪区恒山路452号。该公司现有在册职工1039人，其中正式职工181人，劳务派遣858人，取得安全管理资格证书的32人，注册安全工程师2人，公司设置有安全生产管理机构。公司机关下设五个部门（生产运营部、装备保障部、人力资源部、财务管理部以及综合管理部）、八个分公司（第二物流分公司、第三物流分公司、第四物流分公司、第五物流分公司、第六物流分公司、管用养技术服务分公司、客运分公司、快运分公司）、一个市场部以及检测站子公司。

该企业2021年3月17日在太原市行政审批服务管理局登记，其相关信息如下：

统一社会信用代码：911401008100750471（1-1）；

注册资本：叁仟零叁拾玖万圆整；

类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；

成立日期：2007年6月20日；

法定代表人：胡永生；

经营范围：物流、仓储；道路普通货物运输、货物专用运输（罐式容器）、大型物件运输；危险货物运输（2类1项、2类2项、3类、4类1项、4类2项、4类3项、8类）；普通货物装卸；厂内钢渣清理及搬运；一类汽车维修（大中型客车维修、大型货车维修、小型车维修）；工程机械、冶金机械设备维修改造；汽车租赁、吊车租赁；汽车配件、橡胶制品、桶装润滑油、包装油脂、钢材、计算机软件的销售；新能源充电设施的建设与管理；售电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；

营业期限：/长期。

《道路运输经营许可证》领取时间：2019年1月15日；

编号：晋交运管许可并字140112000002号；

经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（罐式容器）、大型物件运输；

证件有效期：2022年12月29日至2026年12月28日；

发证机关：太原市交通运输局；

《道路运输经营许可证》领取时间：2024年2月7日；

编号：晋交运管许可并字140100000197号；

经营范围：危险货物运输（8类）；

证件有效期：2024年2月7日至2028年2月6日；

发证机关：太原市行政审批服务管理局。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.山西太钢万邦炉料有限公司

该公司构建了完善的安全生产管理体系，其主要负责人和安全管理人员均取得山西省应急管理厅颁发的《安全生产管理知识和能力考核合格证书》。现有专职安全管理人员5名。同时，该公司及时修订完善全员安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程（岗位作业标准），把全员安全培训计划纳入全年的培训计划，分级进行实施，安全教育培训档案，实行一人一档，对岗位操作人员转岗、离岗三个月以上重新上岗者组织进行培训合格后上岗。特种作业人员和特种设备管理操作人员全部持证上岗。每年制定公司年度应急演练计划，按照计划每月组织事故应急演练。但该公司在督促检查钢运物流公司员工执行公司安全生产规章制度和安全操作规程方面存在瑕疵。

2.太原钢运物流股份有限公司

该公司建立了安全管理责任体系，其主要负责人和安全管理人员均取得山西省应急管理厅颁发的《安全生产管理知识和能力考核合格证书》。同时，该公司细化了公司全员安全生产责任制，制定岗位安全责任制履职清单，全面制定安全生产管理制度和岗位安全作业标准，扎实推进《防御性驾驶》《冶金物流操作避险制度》、《重大安全风险防控措施》的执行。但该公司督促检查员工落实公司安全管理制度不到位，对现场作业情况失察。

（三）事故发生经过

2024年4月20日16时00分，冶炼作业区丁班白班岗位工人下班交班后，王诸兴（丁班班长）、王晋萍（丁班备包扒渣工）、赵秉钢（丁班备包扒渣工）、郭冬冬（丁班备包扒渣工）、王海峰（死者，丁班备包扒渣工）等5人拟对现场浇铸跨南模具区域洒落的铬铁粉进行清理（清扫），因清理时需装载机将清扫集中的铬铁粉运走，王诸兴便联系邢胜（钢运物流公司浇铸跨装载机司机）到现场配合清理作业。随后，邢胜驾驶7-156（50装载机）到达浇铸跨南门进行清理和倒搬作业。王诸兴指挥将车辆开至现场装铬铁粉，倾倒第一铲至南地坑（完成前进后退一组动作），邢胜驾驶装载机在倒车过程中将站在浇铸跨南门处的王海峰撞倒、碾压（见图1、图2），见状，临近的郭冬冬和赵秉钢紧急呼叫装载机司机停车，邢胜听到有人呼喊后停车，赵秉钢将王海峰从装载机前后轮间拖出。

图1  冶炼作业区事故发生位置图

图2  事故发生时现场5名作业人员相对位置点

（四）事故现场情况

2024年5月10日上午，事故调查组有关人员及专家对事故发生现场进行了现场勘验。

经相关当事人指认以及车间内安装的视频监控记录佐证，确认事故发生地点为山西太钢万邦炉料有限公司冶炼作业区浇铸跨南门口（图3、图4）。

图3  浇铸跨南门口

图4  事故发生地点（浇铸跨南门口里）

经相关当事人指认，肇事的装载机厂内编号为7-156（见图5）。其基本信息如下：

装载机型号：ZL50CN  柳工；

产品识别代码：>CLGZL50CVML721616<；

额定载荷：5000kg；

工作质量：16800kg；

发动机型号：QSL9.3；

发动机功率：162kw；

最大设计车速：36km/h；

制造年度：2021，广西柳工机械股份有限公司；

车辆外廓尺寸（mm）：8130×2976×3485。

事故调查组有关人员及专家对肇事的装载机现场检查时，陪同的钢运物流公司人员介绍说，事故发生后，钢运物流公司对装载机加装了倒车影像并将倒车语音提示与倒车档位联锁。

图5  肇事装载机

事故调查组有关人员及专家对该装载机的倒车盲区进行了实测：进入驾驶室实测车辆后视盲区，倒车镜后盲区距离为3.02米（见图6），驾驶室后玻璃盲区为4.7米（见图7）。

图6  倒车镜后盲区距离为3.02米

图7  驾驶室后玻璃盲区为4.7米

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成一人死亡，死亡人员信息如下：

王海峰，男，汉族，46岁，出生日期：1977年8月16日，身份证号码：14262919770816****，户籍所在地：山西省浮山县城内文昌街种子公司家属楼北单元402室，工作单位：山西太钢万邦炉料有限公司员工，工种为备包扒渣工。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721）计算，此次事故的直接经济损失147.6381万元，其中赔偿损失147.5048万元，医疗救助损失0.1333万元。

（六）其他情况

依据榆次区气象局提供的郭村气象监测点2024年4月20日气象资料：当日晴转多云，气温：6.0℃～20.3℃，极大风速10.5.m/s。经事故调查组研判，当天气候情况良好，排除因天气原因导致其事故发生的客观因素，本起事故的发生与气象条件无关。

事故发生后，钢运物流公司和太钢万邦公司领导积极安抚死者家属，主动协助处理善后事宜，取得了死者家属的谅解，因而此次事故未形成社会舆论关注的热点。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，王诸兴16时48分即时用手机通知李传斌（作业区主管），李传斌接到电话（报告）后立即跑到事故现场，并于16时49分、16时51分，分别汇报太钢万邦公司安全管理部以及公司领导。郭冬冬也在事故发生同时的16时48分拨打120急救电话。邢胜电话告知曹兴贇（钢运物流公司现场负责人），曹兴贇立即组织人员到达现场组织开展应急救援工作，17时5分救护车到达现场。

事故发生后，太钢万邦公司立即将事故信息上报晋中开发区管委会和晋中开发区安监局。

（二）事故现场应急处置情况

当日17时45分，晋中市公安局开发区分局潇河派出所接到事故发生的报警，立即派员前往太钢万邦公司进行处置。与此同时，开发区公安分局刑侦大队、治安大队、晋中市公安局科技处等民警也前往太钢万邦公司进行处置。

开发区安监局领导接到事故信息报告后，立即派相关工作人员赶赴事故现场，协助并指导企业应急处置工作。

（三）医疗救治和善后情况

王海峰被送至榆次区人民医院急诊室进行紧急抢救。急救医生对其进行体格检查，其血压测不到，瞳孔散大固定，胸骨及右侧肋骨完全离断胸腹部碾压痕迹，左下肢内旋畸形，心电图呈一直线。急救医生对其给予气管插管，积极抢救，因王海峰院前已死亡，急救医生宣告临床死亡，榆次区人民医院临床诊断确认王海峰为闭合性胸腹部复合伤死亡。

钢运物流公司、太钢万邦公司及相关部门及时对死者家属进行安抚和善后工作。事发后10日，与死者家属达成补偿协议，善后赔偿损失147.5048万元，家属情绪稳定，未引发不良舆情等不稳定因素。

（四）事故应急处置评估

事故调查组通过询问事故现场人员及太钢万邦公司、钢运物流公司项目部领导，基本了解了事故应急处置过程，经研判认为，事故发生后，现场救援处置措施比较得当，也比较顺利，事故现场人员维护秩序，积极配合120医护人员进行抢救工作。同时，晋中开发区党工委、管委会反应迅速，安监、医疗、公安等单位协同联动，组织有力，决策科学，处置有序。

应急处置评估结论：参与应急处置的相关人员齐心协力，救援现场组织有序，协同一致，科学合理，未对周边环境造成影响，也未因盲目施救引发次生灾害和衍生灾害，圆满的完成了本起事故的应急处置工作。但此次事故充分暴露了太原钢运物流股份有限公司安全生产主体责任不落实，应急管理工作严重缺位。该公司《管用养分公司万邦作业区事故应急救援预案》未经其行业主管部门备案；预案编制简单且不规范；另外，预案中未明确事故信息上报主管部门以及上报的时限要求；应急演练频次不足，应急演练资料不全，演练情景设计欠缺；未对演练进行评估及总结；并且未对应急演练中存在问题进行后续的跟踪落实，未形成闭环等等。

三、事故原因分析

本起事故直接原因是：邢胜在没有查明装载机周围情况并确认安全时便开始倒车，将站在浇铸跨南门口东侧立柱边上的王海峰撞倒并后轮碾压，导致其伤亡，是事故发生的直接原因。

（一）直接原因分析

邢胜在太钢万邦公司冶炼作业区浇铸跨配合工人清理现场铬铁粉时，没有查明周围情况并确认安全便开始倒车[1]，将站在浇铸跨南门口东侧立柱边上的王海峰撞倒并后轮碾压，导致其伤亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.肇事装载机的检测

公安部门委托第三方检测检验机构对肇事装载机进行全面检测。检测结果为：检测的各项指标均为合格。

事故调查组研判：本起事故的发生与装载机的状况无关。

2.事故发生地点噪声检测

2024年5月10日，事故调查组委托山西榆鼎环境监测有限公司对太钢万邦公司浇铸跨南门（事故发生地点）的噪声进行了检测。检测结果为：浇铸跨工作期间噪声在74.6dB～79.8dB，影响环境内人员的听觉；装载机开启倒车语音后，实测现场噪声在81.4dB～90.6dB。

事故调查组研判：根据询问事故现场人员，现有的证据，无法判定事发时邢胜是否开启了倒车语音。

（三）其他可能因素排除

事故调查组通过事故现场勘验、询问相关人员和事故企业提

[1]  《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》（GB 4387-2008）第6.4.11条：在货场、厂房、仓库、窄路等处倒车时，应有人站在车后的驾驶员一侧指挥。

供的资料分析研判，本起事故可以排除人为故意或突发自然灾害的因素。

（四）间接原因分析

1.王海峰在浇铸跨南门口东侧立柱边上未及时发现装载机倒车并避让，被装载机撞倒碾压导致伤亡，其行为违反了车间门口告知的《人员行走安全规范（试行）》第7条“进入现场应走安全通道。严禁在危险区域通过或停留”。是本起事故发生的间接原因之一。

2.作业现场安全管理不到位，钢运物流公司和太钢万邦公司签订了安全协议，但钢运公司未落实指挥责任，亦是本起事故发生的间接原因之一。

3.钢运物流公司制定的本公司《安全操作规程（作业指导书）》，关于装载机倒车未严格按照国家标准[1]的规定，明确现场作业指挥人员，也是本起事故发生的间接原因之一。

4.企业双重预防机制建设中风险辨识虽有车辆伤害，但未细化风险辨识及管控，隐患排查虽有国家标准关于倒车规定的排查标准，但执行不到位，亦是本起事故发生的间接原因之一。

四、事故单位存在的主要问题

钢运物流公司“厂内物料倒搬太钢万邦公司项目部”现场安全管理不到位，作业现场事故隐患排查治理缺失，同时钢运物流公司对太钢万邦厂内物流倒搬项目部倒搬工作及安全管理工作失察，督促指导检查不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

王海峰，男，无党派人士，山西太钢万邦炉料有限公司浇铸跨备包扒渣工。事故发生前其站位不当，其行为违反车间门口告知的《人员行走安全规范（试行）》第7条“进入现场应走安全通道。严禁在危险区域通过或停留”之规定，对本起事故的发生负有责任。鉴于其已在本起事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）司法机关采取强制措施人员

邢胜，男，无党派人士，太原市钢运物流股份有限公司装载机驾驶员，主要在太钢万邦公司冶炼区浇铸跨铲废渣。其在没有查明装载机周围情况并确认安全时便开始倒车，其行为违反强制性国家标准[1]，对本起事故的发生承担直接责任。

公安机关已对邢胜立案侦查，采取强制措施。

对司法机关免予刑事处罚，由晋中开发区安监局依法给予行政处罚。

（三）有关责任人员的处理建议

1.曹兴贇。男，无党派人士，太原市钢运物流股份有限公司“物料倒搬项目部”负责人，负责项目部全面工作。督促项目部员工执行本单位的安全操作规程不到位，对安全生产状况未进行经常性检查，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款[2]之规定，对本起事故的发生负有直接领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部 令第14号）第二十条第（一）项[3]之规定，建议由晋中开发区安监局给予行政处罚。

2.张振伟，男，中共党员，太原钢运物流股份有限公司管用养技术服务分公司经理，负责分公司全面工作。对“物料倒搬项目部”安全生产工作失察，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）[4]之规定，对本起事故的发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部 令第14号）第二十条第（一）项之规定，建议由晋中开发区安监局给予行政处罚。

3.郝建国，男，中共党员，太原钢运物流股份有限公司副总经理，分管公司安全生产工作，协助公司主要负责人履行安全生产管理职责。督促、检查本公司安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产

[2]  《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部 令第14号）第二十条：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款。

[3]  《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[4]  《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

法》第二十一条第（五）[5]之规定，对本起事故的发生负有领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部 令第14号）第二十条第（一）项之规定，建议由晋中开发区安监局给予行政处罚。

4.胡永生，男，中共党员，太原钢运物流股份有限公司总经理，公司安全生产第一责任人，负责公司全面工作。对分公司安全生产工作失察，未能及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）之规定，对本起事故的发生负有领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部 令第14号）第十九条第（一）项[6]之规定，建议由晋中开发区安监局给予行政处罚。

[5]  《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[6]  《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部 令第14号）第十九条：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入40％的罚款。

（四）责任单位

太原钢运物流股份有限公司“物料倒搬项目部”发生一起生产安全责任事故。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部 令第14号）第十四条第（二）项[7]之规定，建议由晋中开发区安监局给予行政处罚。

六、事故主要教训

此次车辆伤害事故教训极为深刻。首先，应提高驾驶员的安全意识，驾驶员应时刻保持警觉，注意观察周边人员情况，避免分心驾驶。同时，还应定期参加安全培训，增强对车辆伤害事故的预防和应对能力。其次，驾驶员要严格遵守公司作业规程，不违反作业规程规定，特别是车间内行车速度。同时，增加车辆行驶指挥人员。第三，车间内设置明确的交通标志和指示牌，划定

[7]  《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部 令第14号）第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：

（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；

车辆行驶的道路和行驶速度，可以有效避免车辆与行人、设备等其他物体发生碰撞。第四，严格落实企业主体责任，建立健全企业应急管理组织体系和工作机制，强力推进企业应急预案体系建设和动态管理，配备必要的应急物资，增强风险意识，认真开展安全风险分析，定期组织应急演练，切实提高事故防范和应急处置能力。

七、事故整改和防范措施

1.强化对承包协作方的车辆管理

钢运物流公司要以国家标准为依据，完善并细化相关安全作业规程，应与服务对象统一内容，明确现场管理责任划分。同时，太钢万邦公司要强化对承包协作方的车辆管理，明确现场对承包协作方车辆管理的第一人，防止“人人管人人都不管”现象发生。

2.加大车辆安全设施的投入

钢运物流公司无论工程车辆还是场内机动车辆均应加装行（倒）车影像、行（倒）车雷达、行（倒）车语音系统等装置，并与行（倒）档位联动。

3.加强双重预防机制建设

钢运物流公司与太钢万邦公司要细化风险辨识，双方安全风险辨识及管控措施要相互衔接，并落实管控措施，同时，加大事故隐患排查整治力度，及时发现并消除隐患。

4.深刻汲取事故教训

晋中开发区各企业及主管部门要认真汲取本起事故教训，查遗补缺，堵塞安全管理的漏洞，特别是安全风险辨识和应急管理存在的问题，严格落实监管责任。