山西转型综合改革示范区晋中开发区

太原武宿（国际）机场

空港配套工程（晋中区域）PPP项目

“6·23”非生产安全事故调查报告

2023年6月23日上午10时30分左右，太原武宿（国际）机场空港配套工程（晋中区域）PPP项目新建（机场东路）与旧（昭余街）污水管道交汇井内发生一起事故，造成1人直接死亡，另外1人送医院经抢救无效死亡，直接经济损失约370万元。

山西转型综合改革示范区晋中开发区（以下简称晋中开发区）管理委员会于2023年6月29日接到晋中市安全生产委员会办公室《关于对晋中配套太原武宿机场市政路网项目发生亡人事故进行调查的通知》（市安办发〔2023〕65号）文件后，主要领导高度重视，立即作出指示，要求立即成立事故调查组，并妥善处理善后事宜，查清事故原因，严肃追责问责。

依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山西省安全生产条例（2022年修订）》等有关法律法规规定，晋中开发区管委会于2023年7月29日成立了由管委会分管副主任担任组长，园区建设管理部牵头，管委会综合办、安监局、纪检监察室、工会工委等部门为成员单位，并聘请有关专家组成了太原武宿（国际）机场空港配套工程（晋中区域）PPP项目“6·23”事故调查组，对该起事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质，并针对调查中暴露出企业的相关问题，提出了处理建议。

事故调查组认定：本起事故是一起非生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生项目概况

事故发生地为太原武宿（国际）机场空港配套工程（晋中区域）PPP项目，该项目由中国电建市政建设集团有限公司、中电建市政建设集团北方国际工程有限公司、山西建设投资集团有限公司、山西二建集团有限公司、晋中市土地整治有限公司联合体中标，中国电建市政建设集团有限公司为联合体牵头人，开工日期2021年10月20日，总工期730天。总投资95.88亿元，包括道路工程、桥梁工程、排水工程、交通设施、电力土建工程、照明工程、绿化工程及防洪工程等建设内容。该项目为省、市重点工程，由晋中市相关单位进行监管。

中国电建市政建设集团有限公司实施37.52亿元，负责机场东路高架桥、机场东路、龙盛街、龙湖街改造、农谷大道快速化改造、潇河雨洪泵站、二支退道路、涧河、黑河延伸治理及湿地等区域。工程建设主要内容包括：道路工程、桥梁工程（机场高架桥、龙湖街跨线桥、安宁街跨线桥、使赵街跨线桥、人行天桥）、排水工程、防洪工程、下穿通道工程、电力管沟工程、照明工程、再生水工程、泵站工程、绿化工程、绿化给水工程及交通安全设施配套工程等。

事发地位于中国电建市政建设集团有限公司承建的机场东路辅路与昭余街十字路口，K6+490.07-K6+775.721污水管道段，交汇井编号：Pd1-21，桩号为K6+620.68,坐标为X：47758.436，Y：28496.507，地下污水管道及检查井已施工完成，污水主管流向为自北向南。2023年4月25日，晋中市住房和城乡建设局对该项目下发了《停工通知》，建设单位于2023年5月14日转发《停工通知》，项目自2023年5月15日起，正式停工至今。

（二）涉事单位概况

太原武宿（国际）机场空港配套工程（晋中区域）项目“6·23”事故涉事单位共有4家，分别为：

建设单位：晋中领航投资建设有限公司

监理单位：晋中市正元建设监理有限公司

工程总承包（施工）单位：中国电建市政建设集团有限公司

事发地劳务分包单位：山西鑫广建筑劳务有限公司

1.山西鑫广建筑劳务有限公司

单位名称：山西鑫广建筑劳务有限公司（以下简称鑫广劳务公司）；

统一社会信用代码：91140100MA0KQA4W1W；

法人代表：贾东伟（安考证号：晋建安A（2019）0004576）；

注册类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；

登记住所：山西省太原市迎泽区复地路2号恒大山水城25幢702号；

成立日期：2019年09月26日；

营业期限：2019年09月26日至2039年09月25日；

经营范围：建筑劳务分包等；

建筑业企业资质类别：施工劳务不分等级等（资质证书号：D314073038）；

企业安全生产许可证：（晋）JZ安许证字（2022）010219；（有效期2022年9月21日至2025年9月20日，发证单位为太原市行政审批服务管理局）

本项目项目经理：李转转（二级建造师注册证书编号：晋2142020202156479、安考证号：晋建安B（2021）0013532）；

本项目专职安全员：王利（安考证号：晋建安C（2019）0018211）。

2.中国电建市政建设集团有限公司

单位名称：中国电建市政建设集团有限公司；

统一社会信用代码：911201161672705638；

法人代表：高宗文（安考证号：津建安A（2018）0026707）；

注册类型：有限责任公司；

登记住所：华苑产业区榕苑路2号4-2101；

成立日期：1992年10月4日；

营业期限：1992年10月4日至无固定期限；

经营范围：水利水电工程、房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程等；

建筑业企业资质类别：市政公用工程施工总承包特级等（资质证书号：D112006718）；

企业安全生产许可证：（津）JZ安许证字（2018）CT0006247；（有效期2021年2月6日至2024年2月6日，发证单位为天津市住房和城乡建设委员会）

本项目项目经理：王永（一级建造师注册证书编号：津1122012201307777、安考证号：津建安B（2017）0051391）；

本项目现场负责人：黄志东

本项目安全总监：李洋（安考证号：津建安C2（2018）0018854）。

3.晋中市正元建设监理有限公司

单位名称：晋中市正元建设监理有限公司；

统一社会信用代码：911407021127436263；

法定代表人：赵陆军；

注册类型：其他有限责任公司；

营业场所：山西省晋中市榆次区迎宾街216号（恒基商务中心421）；

成立日期：1995年9月25日；

营业期限：1995年9月25日至2050年11月30日；

经营范围：许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理；地质灾害治理工程监理；文物保护工程监理；餐饮服务；地质灾害治理工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；

登记核准日期：2022年8月19日；

登记机关：榆次区市场监督管理局；

建筑业企业资质类别：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等（资质证书号：E114001872）；

本项目总监理工程师：张永强（监理工程师注册证书编号：14006678）；

事发地专业监理工程师：董继峰（证书编号：晋专监20210618号）。

4.晋中领航投资建设有限公司

单位名称：晋中领航投资建设有限公司；

统一社会信用代码：91140700MA7YMAYE9A；

法定代表人：张业国；

注册类型：有限责任公司(国有控股)；

成立日期：2021年10月14日；

营业期限：2021年10月14日至2043年8月30日；

登记住所：山西省晋中市榆次区锦纶街道锦纶北路251号云清商务大厦11层；

经营范围：许可项目：建设工程施工；公路管理与养护。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：以自有资金从事投资活动；工程管理服务；市政设施管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；

营业执照登记机关：山西省晋中市市场监督管理局；

营业执照核准日期：2022年11月3日；

项目批复文件：山西省人民政府（晋政函〔2021〕146号）；

项目现场负责人：张业国。

（三）事故发生单位安全管理情况

太原武宿（国际）机场空港配套工程（晋中区域）PPP项目施工单位中国电建市政建设集团有限公司编制了《施工组织设计》，经单位技术负责人批准，并报监理工程师审查和总监理工程师审核通过；项目部建立了由项目经理为第一责任人的安全生产责任体系，层层签订了《安全生产责任书》并按季度进行了考核；新进场作业人员进行了三级安全教育，污水管道及检查井施工前编制了安全技术交底，项目部编制了综合应急预案和专项应急预案、现场处置方案，储备了应急救援物资，并在今年组织了三次应急救援演练，项目停工期间，有值班制度和值班记录。

（四）事故发生经过

2023年6月23日上午8时许，鑫广劳务公司郝俊蕊（挖机司机）、白国庆（死者1，平地机司机）、陈鹏（死者2，班组长），另有陈鹏的朋友霍某和陈某等人在停工期间，未经项目部批准，擅自进入晋中市昭余街与机场东路交叉口施工工地现场（临时集装箱房）聚集，9时许，白国庆先、郝俊蕊后、两人间隔5分钟走出集装箱，郝俊蕊走到挖掘机停放点时，看到白国庆在距离自己约十米的检查井位置，问白国庆在干什么，白国庆说自己的物品掉井里了，郝俊蕊继续查看挖掘机情况，约2分钟左右检查完毕，朝白国庆方向看去未发现此人，并随即前往检查井位置，当走近检查井时，看到防护铁马被移除，且井口盖板被移到井边，郝俊蕊从井口探头看向井内，发现白国庆已晕倒在井内仰面朝天，郝俊蕊呼叫“小白”没有应答，郝俊蕊马上向办公区的集装箱方向大声呼叫，陈鹏和其朋友听到叫声后，跑到事发井口位置准备施救，陈鹏从附近找来一根绳子绑在腰间，郝俊蕊和霍某、陈某共同拉住绳子，用绳子拽着陈鹏下井施救白国庆。

陈鹏下井后，用双手将倒在污水里的白国庆抱起，白国庆刚浮出水面，陈鹏喊了一句：“不对，不行了...”，郝俊蕊及陈鹏的两个朋友赶紧往上拽绳子，此时陈鹏已无意识，拉拽过程中绳子从陈鹏身体脱落，陈鹏也被困井内。郝俊蕊（9时55分）急忙拨打119报警求救，随后消防救援队伍抵达三晋汽配城（南门），因昭余街两侧停满车辆，消防救援车辆无法进入事发地点，救援人员拨通报警人郝俊蕊手机，并引领11名消防指战员徒步于10时9分到达事发井口开展处置，救援人员按照处置规程利用有毒有害气体检测仪对井内空气进行检测，检测发现井内硫化氢气体浓度超过检测仪上限（上限为100ppm）、一氧化碳浓度75ppm,消防救援队一名指战员着全套个人防护装备，佩戴正压式空气呼吸器，下井救人。

10时15分120救护车抵达事发地点，10时24分陈鹏被救援人员利用三脚架顺利救出，由120救护车紧急送往榆次区人民医院抢救，于10时36分抢救无效宣告死亡。10时36分白国庆被救援人员利用同样的办法救出，经医护人员现场确认已经死亡。

推断性结论：经事故调查技术组专家认真分析、综合研判，对遇难者下井情景模拟进行描述，事发交汇井内径700mm,井口到井室木梯高度2.4m，遇难者（白国庆）在没有采取任何安全措施或者他人辅助的情况下，结合成年人的肩宽，依靠四肢发力撑在井筒内壁，手臂和腿脚交叉逐步向井下移动的方式下到井底木梯，然后通过木梯到达井室底部，下井方式符合人体力学运动特性原理。

（五）事故现场勘验情况

2023年8月2日，事故调查技术组成员对太原武宿（国际）机场空港配套工程（晋中区域）PPP项目“6·23”事故现场进行了勘察，事发污水井位于新建机场东路辅路与旧昭余街十字路口，交汇井编号pd1-21,井口直径D=700㎜，井筒高度为2.40m，井室内临时木梯高度为2.78m，井深5.18m。

经现场勘验和查阅设计图纸、施工资料，污水管道及交汇井结构已完成施工，事发检查井（井室及井筒）构造符合设计要求，施工项目部在2022年9月26日已组织建设项目部、监理项目部、设计单位对本段污水管道及检查井进行了《污水管道闭水试验》，试验情况：外观记录：无渗漏现象，试验结论：本段闭水试验合格。

图1事故现场实景说明图

图2事故现场污水检查井照片

图3污水管道及交汇井结构情况

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死者情况

死者1：姓名：白国庆，男，汉族，身份证号：14042319900813****，住址：山西省长治市襄垣县北底乡南娥村61号。系鑫广劳务公司平地机司机。

死者2：姓名：陈鹏，男，汉族，身份证号：14240119850622***X，住址：山西省晋中市榆次区修文镇西胡乔村福源巷4号。系鑫广劳务公司工程机械班组长。

2.直接经济损失

丧葬及抚恤费用花费360万元、医疗费用(含护理费用)0.35万元、其他善后处理费用约5万元，综上，事故共造成直接经济损失约370万元。

（七）其他情况

1.气象情况

根据山西省榆次区气象局出具的6月21日至6月23日榆次区气象资料统计表，事发前和事发当天连续3日无降水，因此本起事故的发生与气象灾害没有关系，对污水管道水流量及井内的有害物质变化也不产生影响。

2.关注热点情况

事故发生后，鑫广劳务公司积极与死者家属接触，通报事故情况，因而此次事故未引起舆论关注热点。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

9时55分，郝俊蕊拨打119报警求救；

9时56分机械园南街消防救援站接到晋中市消防救援支队指挥中心调度称，位于昭馀街与龙湖西大街十字路口一工地污水井有两人落井，机械园南街消防救援站出动2辆消防车11名指挥员前往处置；

10时12分，项目部巡查人员冯慧文发现119救援队伍人员后立即上报项目部李书广和李洋；

10点30分，李书广和李洋到达事发现场，看见消防救援队已开展救援，事故现场已被公安民警封锁，便立即协助现场救援，保护事故现场，配合后续工作；

10点33分，李洋赶往晋中市住建局上报事故情况，电话通知项目现场负责人；

10点55分，李洋电话通知施工单位公司领导齐宗海；

11时左右，李洋到达晋中市住建局并当面向工程质量安全监管科报告情况；

11点20分，李洋电话通知晋中领航投资建设有限公司张业国。

本起事故信息报告和应急响应及时，事故报告准时，未发现隐瞒不报、谎报或者迟报等违法行为。

（二）事故现场应急处置情况

2023年6月23日上午9时56分，机械园南街消防救援站接站晋中市消防救援支队指挥中心调度称，位于昭馀街与龙湖西大街十字路口一工地污水井有两人落井，接警后立即行动于上午10时9分到达现场前往处置，到达现场后，救援人员按照处置规程利用有毒有害气体检测仪对井下空气行进检测，井下硫化氢气体浓度超过检测仪上限（上限为100ppm屏幕显示OL）、一氧化碳浓度75ppm。指挥员立即安排一名精干力量的战士，身着全套个人防护装备，佩戴正压式空气呼吸器，下井救人。10时24分救援人员利用救援三脚架将被困人员陈鹏顺利救出，120救护车及时送医抢救，10时36分运用的方法将第二名受困人员白国庆救出，经120现场确认，已无生命体征。

机械园南街消防救援站接站共调集2辆消防车、11名指挥员，配备救援三脚架及有限空间救援防护装备，整个救援过程中，未发生次生事故。施工单位管理人员李书广和李洋于10时30分到达事故现场，全力协助119消防救援队伍和120救护车医护人员开展抢救工作。救援结束后，施工单位对事发区域拉起警戒线，保护好事故现场。妥当安排善后工作，未发生信访等不良影响。

（三）医疗救治和善后情况

6月23日10时15分，120医护人员到达现场，经医护人员现场确认，白国庆已经死亡，陈鹏经120救护车送医抢救，于6月23日10时36分抢救无效宣告死亡。

事故发生后，施工单位中国电建市政建设集团有限公司项目部积极开展家属安抚和善后工作，派专人负责遇难家属的接待、心理疏导、情绪安抚、协商善后事宜等工作。

6月29日，施工单位与陈鹏家属达成协议，签订《补偿协议》，一次性进行了补偿。

6月30日，施工单位与白国庆家属达成协议，签订《补偿协议》，一次性进行了补偿。

至6月30日，善后事宜全部处置完毕。本次事故未引发次生灾害和社会负面舆情。善后安抚工作以人为本、依法依规、合情合理，家属对因意外导致死亡的事实认可，对善后处置工作表示满意，情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，因太原武宿（国际）机场空港配套工程（晋中区域）项目全部停工，中国电建市政建设集团有限公司项目部人员接到事故信息后，积极响应、向有关单位上报事故信息，在此过程中，119消防救援队已经开展了现场救援处置工作。

通过现场勘察，问询了解，对事发交汇井总体现场救援处置比较顺利，警察维护秩序，没有受到干扰，救援场地宽敞，119消防指战员队伍精干，科学有序，严格按照处置流程，利用便携式气体检测报警仪，先检测、再施救，让1名战士着全套个人防护装备，佩戴正压式空气呼吸器，井外指战员利用专门应急救援三脚架，防止在升井过程划伤或擦破伤者皮肤，以最快的速度下井，把被困的2人救出。

评估结论：参与救援消防指战员、120医护人员、人民警察、齐心协力，救援现场组织有序，协同一致，科学合理，未对周边环境造成影响，未对附近居民和商业的生产生活带来不便，未因盲目施救引发次生灾害和衍生灾害，圆满的完成了本起事故的应急处置工作。

问题总结：本起事故应急处置存在的问题，因三晋汽配城（南门）昭余街停放的车辆，严重影响了消防车直接进入事发现场，不排除耽误了最佳的救援黄金时间。

三、其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场资料分析，排除人为故意破坏事故现场、突发自然灾害因素等影响。

四、事故性质认定

事故调查组技术组于10月20日提交太原武宿（国际）机场空港配套工程（晋中区域）PPP项“6·23”中毒和窒息事故技术分析报告，综合组于10月26日进行了讨论分析，死者白国庆，未在项目公司及领导安排下私自进入全面停工现场。由于个人行为及原因造成死亡；死者陈鹏，由于不规范救援造成死亡，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第二条及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）第二条[1]内容要求，认定该起事故是一起非生产安全事故。
                

[1]《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第二条：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。

《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）第二条：《条例》第二条所称生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。

五、其他

事故调查组在调查中发现，鑫广劳务公司员工有关有限空间救援知识知之甚少。从此侧面反映鑫广劳务公司安全教育培训工作不深不透，存在较大差距。建议由晋中开发区建设管理部依据行业管理的相关法律法规给予相应行政处罚。

六、事故整改和防范措施

为深刻汲取此次事故的教训，防止类似事故再次发生，提出以下事故整改和防范措施：

1、劳务公司做好停工后人员遣散工作，对需要留守巡查设备的人员要严格管理，加强安全培训教育，提高安全风险辨识能力；

2、总包单位应继续加强停工期间施工现场的值守和巡查，认真排查检查井口、坑口、洞口的安全隐患，做好安全防护设施，防护栏杆或盖板必须满足要求，设置有限空间安全告知牌，标明：“未经许可严禁进入危险区域内”。加大对分包单位停工停产期间值守人员教育培训，未经报备、批准，任何人员不得进入停工现场，

3、建设单位、监理单位、严格履行安全管理职责，做好统一协调和安全监督管理工作。