山西转型综合改革示范区晋中开发区

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山西太钢万邦炉料有限公司“4·23”

一般中毒和窒息事故调查报告

2023年4月23日21时30分许，山西太钢万邦炉料有限公司焙烧作业区段新勇、席志军、成艳斌对脱硝脱硫（SCR）平台煤气管道进行翻眼镜阀作业，作业过程中发生煤气（一氧化碳）泄漏，造成1人死亡，2人急性工业中毒。接到事故报告后，山西综改示范区晋中开发区管委会（以下简称管委会）领导第一时间安排部署，要求管委会安全生产监督管理局（以下简称安监局）相关人员立即赶往现场处置。为尽快查明事故原因、划分事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，管委会于4月24日成立了山西太钢万邦炉料有限公司4·23煤气中毒事故调查组。由安监局、管委会综合办、开发区公安分局、工会工委、纪检监察室、潇河产业园，并聘请有关专家组成事故调查组，依法组织对事故开展全面调查。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经事故调查组调查认定，山西太钢万邦炉料有限公司“4·23”一般中毒和窒息事故是一起因违反安全管理制度习惯性违章作业造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）山西太钢万邦炉料有限公司概况

山西太钢万邦炉料有限公司（以下简称炉料公司或公司），注册资本：肆亿伍仟壹佰叁拾伍万圆整；类型：其他有限责任公司；成立时间：2011年3月9日；法定代表人：张璟；经营范围：铬铁、铬铁原料；位于山西省晋中市山西示范区晋中开发区潇河产业园区北岗路南侧，占地面积469亩。现有正式员工320人。

炉料公司由太原钢铁（集团）有限公司和山西陆矿工贸有限公司于2011年3月以现金出资方式组建，其中太原钢铁（集团）有限公司占51%股份，山西陆矿工贸有限公司占49%股份。（见附件1：营业执照）。

根据公司章程，实行董事会领导下的经理负责制。公司董事会由五名董事组成，太钢集团三名董事，山西陆矿两名董事。董事会设董事长一名，董事会对双方股东负责。

公司设党委书记、经理一名，全面负责公司生产经营管理工作，贯彻落实党委决议决定，履行党的建设第一责任。设党委副书记、纪委书记、工会主席一名。设副经理三名，公司设七个职能部门，分别为生产运营部、能源环保设备部、技术质量管理部、经营贸易部、安全管理部、计财部和综合管理部（党群工作部）；设四个作业区，分别为焙烧作业区、冶炼作业区、成品作业区和运行作业区。

（二）炉料公司安全管理情况概述

公司成立了安全生产管理机构（安全管理部），主要负责人，安全管理人员均培训考核合格。同时建立了明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容的全员安全生产责任制，制定了安全管理规章制度和操作规程（作业指导书），足额提取了安全生产费用并专户专用，建立了员工安全教育培训三级教育培训台账，同时企业安全生产标准化建设达到二级企业，双重预防机制建设工作通过有关部门验收，生产安全事故综合应急预案在有关部门备案。

（三）事故发生经过

2023年4月21日12时许，焙烧作业区SCR系统停炉检修期间，由作业区邹永军（乙班运行班长）、孟庆亮对焙烧1#煤气主管道眼镜阀组进行可靠隔断，氮气吹扫后检测合格。

4月23日15时45分许，焙烧作业区运行丁班召开班前会，陈锦盛（焙烧作业区助理）会上安排，要求当班检修完成后，给焙烧1#煤气主管道送煤气，随后段新勇（丁班班长）从陈锦盛处领取了公司的《盲板抽堵安全作业证》。

21时22分许，段新勇（未佩戴正压式空气呼吸器）、席志军（焙烧造球副操，佩戴正压式空气呼吸器）在偏跨外阀台（图纸标明的名称）进行焙烧1#煤气主管道眼镜阀翻阀作业，成艳斌（丁班操作工，未佩戴正压式空气呼吸器）持手电筒为席志军照明并监护作业，陈锦盛（未佩戴正压式空气呼吸器）监督作业现场整体情况。

眼镜阀翻阀作业时，席志军站在1#煤气主管道北侧，段新勇站在1#和2#煤气主管道之间配合翻阀作业，成艳斌、陈锦盛站在1#煤气主管道北侧朝东位置（见图1）。

21时24分许，煤气从眼镜阀的阀板与阀体缝隙处泄漏，同时伴有气体喷射声响并喷出水汽，安装在平台东侧的固定式一氧化碳报警仪报警（爆表，最大值1000ppm），此时，席志军跌坐在平台上，陈锦盛、成艳斌见状后，两人立即协同将席志军拖至焙烧SCR热风炉平台（标高5.5m），随后陈锦盛憋住一口气，再次返回焙烧阀组平台寻找段新勇，未发现段新勇，便赶紧离开阀组平台。

21时27分，陈锦盛首先电话告知郭艳青（焙烧作业区助理）事故情况，郭艳青当即拨打120急救电话。陈锦盛接着电话告知苗晓明（中控主操工）到现场，苗晓明佩戴正压式空气呼吸器登上偏跨外阀台，在1#和2#煤气主管道之间发现段新勇，尝试将段新勇救出，但未能将其救出。

图1 事故发生时人员相对位置图

21时35分裴泽伟（检修主管）接王跃伟通知后会同刘忠（运行作业区主管助理）、杨建勇（运行作业区班长）关闭了焙烧车间前端的煤气阀组，至21时38分彻底切断气源。

焙烧车间前端的煤气阀组关闭后，21时38分煤气停止泄漏。王文国（焙烧作业区操作工）到达现场后，佩戴正压式空气呼吸器进入事故平台，王文国经现场查看，判断单人无法施救后撤离事故平台。随后现场固定式煤气检测仪和相关作业人员随身携带的煤气检测仪不再报警，王跃伟、董卫红（安全管理部部长）、陈锦盛、王文国等人再次上到事故平台，共同将段新勇抬到焙烧SCR热风炉平台，王跃伟对其进行心肺复苏，陈锦盛对其进行口对口人工呼吸，直至晋中市第一人民医院救护车到现场。

（四）事故现场情况

2023年5月9日上午，事故调查组相关人员对事故发生现场进行了现场勘查，勘察的现场为事故救援完成、煤气主管道恢复供气、2#蝶阀重新安装（调整阀门指针方位），1#、2#煤气主管道已恢复供气。

发生事故在焙烧作业区偏跨外阀台，标高7.3m。该阀台是为SCR脱硝热风炉供应煤气的阀组平台，东侧为焙烧SCR煤气阀组平台，西侧为焙烧偏跨车间、南侧为FA503风机电机、北侧是空地。阀台北侧设置一部斜梯，向东可登上SCR热风炉平台（标高5.5m），SCR煤气阀组平台西侧有一部斜梯与该平台相连接，阀台南侧设置一部直梯。1#、2#煤气主管道从（西侧）焙烧厂房引至该阀台，通过可靠隔断阀组后送至SCR热风炉。

可靠隔断阀组由一台眼镜阀和两台蝶阀组成，阀门前后的煤气管道上设置有放散管、氮气吹扫管接口和取样管等附件，平台东侧±0.00地面上设置两台排水器，编号为BS2、BS3（见图2、图3）。

1#煤气主管道安装在平台北侧，从东往西安装有1#蝶阀、眼镜阀、2#蝶阀。2#煤气主管道安装在平台南侧，从东往西安装有3#蝶阀、眼镜阀、4#蝶阀，固定式一氧化碳报警仪安装在平台东侧的栏杆上，距离平台高约1.2m（见图3）。

图2 偏跨外阀台立面示意图

图3 偏跨外阀台位置示意图

图4 偏跨外阀台煤气管道工艺示意图

勘查现场实况图（见图5～图14）.

图5 焙烧作业区偏跨外阀台（由北向南拍摄）	图6 可靠隔断阀组设备组成（手轮换到北侧后的照片）
图7 现场勘查时1#阀组状态	图8 阀台东侧栏杆上安装的固定式一氧化碳报警仪（由西向东拍摄）
图9 安装在地面上的煤气排水器（由西向东拍摄）	图10 吹扫介质接口
图11 （焙烧主控室电脑上）事发时段煤气报警仪监测数据	图12 1#蝶阀关闭后指针位置
图13 拆下蝶阀照片（阀板处有积灰）	图14 事发后阀门更换检查现场照片

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

死亡人员姓名：段新勇，男，48岁，汉族，山西省临汾市人，身份证号：14260119741105****。

急性工业中毒人员姓名：席志军，男，47岁，汉族，山西省临汾市人，身份证号：14260119750904****。

急性工业中毒人员姓名：成艳斌，男，39岁，汉族，山西省临汾市人，身份证号：14262319831012****。

本次事故造成直接经济损失1856940元（壹佰捌拾伍万陆仟玖佰肆拾元）。

（六）其他情况

2023年4月23日，榆次区气象局郭村监测点记录21时至22时降水量为0.5毫米；21时至22时极大风速为3.5米/秒。

该起事故未造成社会舆论反响。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年4月23日21时24分山西太钢万邦炉料有限公司焙烧作业区焙烧车间外西北角运行煤气阀台发生煤气泄漏事故；21时27分陈锦盛电话通知郭艳青和苗晓明；郭艳青接报后于21时28分拨打120同时赶赴现场进行事故救援，21时31分通知王跃伟和董卫红，经现场确认情况后于21时47分再次拨打120。

董卫红接报后21时33分联系刘忠组织人员关闭焙烧车间前端的煤气阀组，21时34分通知生产调度（应急指挥中心）并要求通知当班煤气兼职防护人员去现场救治。

21时35分应急指挥中心接报后立即启动应急响应，通知王建文（生产部部长）、刘中秋（公司副经理）、刘亮（公司总经理）并安排当班煤气兼职防护人员去防护站拿上相应器材赶往事故地点救援，安排保卫部门在2#门口迎接120车辆，现场拉警戒线；22时00分左右通知太钢集团总调度室。

接到郭艳青事故上报后，董卫红于21时55通过电话快报方式向太钢集团公司雷锦华（安全监管部长）报告；22时20分向安监局杜旺利（副局长）和开发区应急值班室进行事故报告；22时30分向晋中市应急管理局冶金科科长进行了事故上报；23时30分将事故救援情况向太钢集团公司安全监管部进行了报告。

太钢集团应急指挥中心接报后，启动集团公司预案响应，派出工作组先期赶赴现场。

23时05分刘亮到达现场；23时10分雷锦华等人到达现场；23时15分安监局相关人员到达现场，现场救援已结束未启动管委会、安监局相关应急预案。

（二）事故现场应急处置情况

2023年4月23日21时24分焙烧作业区焙烧车间外西北角运行煤气阀台发生煤气泄漏，眼镜阀翻阀作业人员席志军跌坐在平台上，陈锦盛、成艳斌两人立即协同将席志军拖至焙烧SCR热风炉平台（标高5.5m），随后陈锦盛憋住一口气，再次返回焙烧阀组平台寻找另一名中毒者段新勇，未发现段新勇，便赶紧离开阀组平台。随后通知相关人员开展应急处置；

21时28分苗晓明在中控室事故柜取出并携带一具空气呼吸器到达现场，进入事故平台发现了中毒者段新勇，因地点狭窄、无法用力及个人身体不适，撤离事故平台；闻讯赶来的王文国佩戴空气呼吸器进入事故平台，发现单人无法施救后撤离事故平台。

21时38分现场固定式煤气检测仪和现场作业人员随身携带的煤气检测仪不再报警，王跃伟、董卫红、陈锦盛、王文国等人共同将段新勇拖到焙烧SCR二层平台，王跃伟对其进行心肺复苏，陈锦盛对其进行口对口人工呼吸，直至120救护车到现场，现场救援结束；段新勇、席志军和成艳斌三名人员由120转运后，冶炼作业区两名兼职防护人员到达现场，将焙烧阀组的眼镜阀夹紧，现场处置结束。

（三）医疗救治和善后情况

21时39分第一辆急救车到达事故现场，由王跃伟陪同将段新勇转送至晋中市第一人民医院；22时02分第二辆急救车到达事故现场，将席志军、成艳斌转送至晋中市第一人民医院；入院后经医生诊断成艳斌、席志军为一氧化碳中毒，住院及高压氧舱治疗（已出院）；段新勇为一氧化碳中毒，入院前死亡；目前伤亡家属安抚工作已完成，生产及社会秩序正常。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，企业按照生产安全事故应急预案及时启动响应，按事故报告程序及时通知应急指挥中心，应急指挥中心安排各应急救援小组按应急职责进行了响应。应急处置评估结论为目前企业应急救援管理基本满足事故状态下的应急救援要求。

本次现场处置过程中，参与现场救援的陈锦盛未配戴空气呼吸器进入事故现场，侥幸未造成事故扩大；现场使用的空气呼吸器高压气密性试验不合格；参与救援人员未配备对讲机，现场应急通道不足，应急器材配备不足。

三、事故原因分析

此起事故直接原因是：1#蝶阀未完全关闭，且1#眼镜阀与阀体处于松开状态，致使煤气从缝隙中泄漏，而操作人员违反安全管理制度违规作业和空气呼吸器不合格是事故发生的直接原因。

（一）直接原因分析

1、段新勇违反安全管理制度未佩戴正压式空气呼吸器进行翻阀作业，吸入一氧化碳死亡，是事故发生的直接原因。

翻阀作业首先要关闭眼镜阀前的蝶阀，但蝶阀不是可靠隔断装置，只能起到减小煤气压力的作用，不能完全隔断煤气，因此翻阀作业过程会泄漏少量的煤气。

4月23日21时23分许，席志军、段新勇开始翻阀作业，21时24分许（煤气报警记录显示时间），安装在平台东侧的固定式一氧化碳报警仪报警（爆表，最大值 1000ppm），推断作业时1#眼镜阀的阀板与阀体缝隙处泄漏煤气。企业提供的照片（资料）显示，事发时1#蝶阀（指针）处于未完全关闭状况，事后对该蝶阀进行检查，企业提供的检查情况说明显示“阀门显示角度无法达到0度，将近有12度左右无法关闭，在清理阀板上的积灰时，阀板纵向的固定轴里面有积灰堵塞，造成阀板无法关闭到位，经清理后阀板恢复原位”。陈锦盛等人也提到，煤气泄漏时伴有呲呲的气体喷射声响并喷出水汽，事发时控制系统电脑显示的煤气压力监测数据为9kPa，也证实事发时1#蝶阀未完全关闭，未起到减压作用，是造成煤气（带压）泄漏的重要原因。因此可以推断，1#眼镜阀与阀体处于松开状态，致使煤气从缝隙中泄漏。

2、成艳斌持手电为席志军照明，监护作业并参与救援，全过程中未佩戴着空气呼吸器，吸入一氧化碳中毒，是事故发生的直接原因。

3、席志军佩戴不合格的空气呼吸器进行翻阀作业，吸入一氧化碳中毒，是事故发生的直接原因。

席志军中毒的原因分析：席志军操作过程中佩戴着空气呼吸器，但仍造成中毒，有两种可能性，一是空气瓶存在问题或充气量不足，二是面罩没戴好或面罩气密性存在问题。

询问笔录显示，席志军佩戴空气呼吸器前曾对气瓶压力进行检查，该气瓶经山西虹安科技股份有限公司气瓶检验检测中心检测，出具《复合气瓶定期检验与评定报告》(晋虹)字第2023060号，结论为“根据《气瓶安全技术规程》以及国家标准GB24161-2009《呼吸器用复合气瓶定期检验与评定》的规定，你单位送检的空气气瓶共1只，经我机构实施定期检验(安全评定)。其中1只气瓶安全性能符合要求”，因此气瓶存在问题或充气量不足的可能性可排除。

席志军佩戴空气呼吸器前曾对面罩的气密性进行检查，经检测，未发现面罩有问题，该面罩经山西虹安科技股份有限公司质量管理中心检测，出具《正压式消防空气呼吸器检验报告》（编号2013/05/20  0026），结论为“根据XF 124-2013《正压式消防空气呼吸器》的规定，经检验，你单位送来检修的1台正压式消防空气呼吸器，经我公司质量管理中心检修后，有0台各项性能均合格，1台不合格(不合格原因详见检验记录)”，因此不能排除面罩气密性存在问题造成席志军中毒的可能性。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2023年4月28日，山西长安科技有限公司出具了《山西太钢万邦炉料有限公司焙烧煤气1号管道眼睛阀组安全评估情况》认为：该阀组本体现状可靠，满足正常生产使用条件。

2023年5月11日，山西虹安科技股份有限公司气瓶检验检测中心检测，出具《复合气瓶定期检验与评定报告》(晋虹)字第2023060号，结论为“根据《气瓶安全技术规程》以及国家标准GB 24161-2009《呼吸器用复合气瓶定期检验与评定》的规定，你单位送检的空气气瓶共1只，经我机构实施定期检验(安全评定)。其中1只气瓶安全性能符合要求”。

2023年5月12日，山西虹安科技股份有限公司质量管理中心检测，出具《正压式消防空气呼吸器检验报告》（编号2013/05/20  0026），结论为“根据XF124-2013《正压式消防空气呼吸器》的规定，经检验，你单位送来检修的1台正压式消防空气呼吸器，经我公司质量管理中心检修后，有0台各项性能均合格，1台不合格(不合格原因详见检验记录)”。

（三）间接原因分析

1、危险作业管理存在问题，煤气作业许可证执行流于形式，在相关管理层级不签字，煤气防护人员不到现场的情况下进行带煤气危险作业。

2、安全设施设备维护保养不到位，该此事故发生现场作业人员佩戴的空气呼吸器不合格，导致煤气中毒。

3、危险作业管理制度及安全规程不健全，涉及煤气作业管理的相关制度及规程由不同部门起草，相互矛盾。公司级无抽插盲板作业指导书。煤气作业分级由ABC改为123级后，管理制度签署发布不及时。

4、应急预案特别是现场处置方案的修订、培训、演练不到位，作业人员应对突发情况处置不力，安全防护设施设备配备不完善。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

1、段新勇，男，无党派人士，焙烧作业区丁班班长。在4月23日抽盲板作业中，其不但违章指挥且本人带头违章作业，在本起事故中负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。

2、陈宇，男，无党派人士，安全管理部工作人员，承担煤气防护站具体工作及安全管理部排查隐患、安全培训、应急救援等职责。未全面履行煤气防护站的监督管理职责，对《盲板抽堵安全作业证》管理失察，未进行现场监护，安全管理不到位，在本起事故中负有一定责任，其行为违反《安全生产法（2021年修订）》第四十三条的规定。依照《安全生产违法行为行政处罚办法(2015年修正)》（原安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予人民币9000元的罚款，建议炉料公司依照公司有关规章制度给予相应政纪处分。

3、陈锦盛，男，无党派人士，焙烧作业区主任助理，分管生产安全，工艺技术。未对抽盲板作业进行有效监督，对段新勇未佩戴防护设备作业的行为不加制止，听之任之。在本起事故中负主要监管责任，违反《安全生产法（2021年修订）》第四十三条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予20000元的罚款，建议炉料公司依照公司有关规章制度给予相应政纪处分。

4、田欣，男，中共党员，焙烧作业区主管，负责焙烧作业区党支部及作业区的全面管理，主要是生产、安全、工艺、环保、交通、消防、现场管理。对应急演练重视不够、安全培训教育不到位，未认真履行安全管理职责，规章制度落实不到位，未及时发现和制止违章作业，未及时消除事故隐患，对此次事故发生负有领导责任，依照《安全生产违法行为行政处罚办法(2015年修正)》（原安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予9000元的罚款，建议炉料公司依照公司有关规章制度给予相应党纪政纪处分。

5、董卫红，男，中共党员，安全管理部部长。负责公司的全员安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程制定，对现场设备设施隐患排查，人员行为规范查处，负责公司煤气防护（站）工作。对安全管理不到位，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。违反《中华人民共和国安全生产法（2021年修订）》第二十五条规定，在本起事故中负重要领导责任，依照《安全生产违法行为行政处罚办法(2015年修正)》（原安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予人民币9000元的罚款，建议炉料公司依照公司有关规章制度给予相应党纪政纪处分。

6、刘中秋，男，中共党员，副总经理，分管安全生产工作。安全管理不到位，安全风险分级管控措施不到位，对事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予人民币20000元的罚款。建议炉料公司依照公司有关规章制度给予相应党纪政纪处分。

7、刘亮，男，中共党员，总经理，本单位安全生产第一责任人，对管理人员安全履职情况监督检查、绩效考核不力，对安全履职不严格、不认真等问题没有及时发现并督促整改，对事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款。建议炉料公司依照公司有关规章制度给予相应党纪政纪处分。

8、山西太钢万邦炉料有限公司安全管理不到位，设备隐患排查不到位，安全教育培训不到位，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由开发区安全生产监督管理局给予人民币60万元整的罚款。按照《山西省冶金工贸企业安全生产标准化建设定级实施细则（试行）》的要求，建议市应急局报请省应急厅予以相应处理。

    9、山西转型综改示范区晋中开发区安全生产监督管理局。开发区安全生产监督管理局根据《山西省冶金工贸行业安全生产分级分类监管实施办法》、《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》，分别于2023年3月4日陪同晋中市应急管理局冶金工贸科执法检查组对该企业进行的安全检查。4月20日开发区安委办组织由园区建设管理部负责的安全生产督查组对该企业进行的检查，发现的问题已整改完毕。同时，开发区安全生产监督管理局已将该企业列入年度执法计划，检查未超过法定规定时限。开发区安全生产监督管理局已履职到位，不予追究责任。

对刘亮、刘中秋、董卫红、田欣、陈锦盛、陈宇的党纪政纪处分由山西太钢万邦炉料有限公司尽快落实，公示处理决定，并将处理结果报开发区安监局备案。

五、事故主要教训

表面上看造成本起事故发生的直接原因是作业人员违反公司《高风险作业票据管理制度》和相应操作规程（作业指导书），责任在作业人员上，但实际上炉料公司安全管理存在诸多漏洞，假如对安全作业票未签字就作业的行为有人制止，假如对未佩戴空气呼吸器进入作业现场行为有人阻止等等，此起事故就可能避免发生。因此，强化安全管理制度、操作规程真正落实落细，增强各层级人员的安全生产责任心，应是企业主体责任落实的重中之重。

六、事故整改和防范措施

（一）健全完善公司安全管理制度和操作规程

公司要按照《工业企业煤气安全规程》（GB 6222）、《煤气隔断装置安全技术规范》（AQ 2048）、《工业空气呼吸器安全使用维护管理规范》（AQ/T 6110）等国家行业标准和规范，对企业各层级现有规章制度进行认真梳理，对缺失、过时、针对性、操作性不强的部分进行重新修改、完善，并组织相关人员认真学习，严格执行。

（二）充实公司煤气防护站工作人员

公司要按照《工业企业煤气安全规程》（GB 6222）的要求，确定煤气防护站的专职人员，进一步明确煤气防护站权力、职责，细化煤气防护专职人员与兼职人员的权力、工作的范围，避免煤气防护站工作虚化，出现职责、权力悬空，人人负责、人人都不负责的现象。

（三）严格公司《高风险作业票据管理制度》的落实

公司要举一反三，严防无《高风险作业票据》从事高风险作业或《高风险作业票据》在高风险作业完成后补签的行为发生，要严格对《高风险作业票据》签字人（部门）的审查把关责任的考核。特别是盲板抽堵作业，必须在煤气防护站人员到场监护并确认安全措施后才能作业。

（四）加强应急救援能力建设

严格对照标准强化企业应急能力建设，配齐配强煤气防护站等应急救援力量，强化应急预案体系建设，建立专兼职应急救援队伍、配齐应急设施装备物资，增加作业区空气呼吸器和对讲机，方便应急防护和及时多人联系。煤气作业时，在场人员全部佩戴空气呼吸器，另外放置足够数量的空气呼吸器做备用。健全应急制度、加强宣教培训，加强应急物资管理，定期开展应急救援演练，及时总结评估，提升企业应急能力。

（五）强化安全基础管理，提高本质安全水平

公司要开展安全生产信息化建设，对关键装备、流程实施在线操作或监控，如眼镜阀由现在的手动改为电动远程操作，避免作业人员处在高风险环境中，避免因人的不安全行为发生的事故，提升企业本质安全水平。